Что такое лапароскопическая аппендэктомия: преимущества метода, сколько длится, недостатки

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Лапароскопическая методика полостных вмешательств прочно вошла в практику хирургов всего мира. Благодаря массе преимуществ метод активно используется в общей хирургии, гинекологии и даже онкологии. Лапароскопия аппендицита (лапароскопическая аппендэктомия) впервые была проведена чуть более 30 лет назад, а накопленный к сегодняшнему дню опыт показывает несомненные преимущества удаления отростка именно таким способом.

Острый аппендицит — одна из наиболее частых патологий, с которой сталкиваются хирурги общего профиля. С классической аппендэктомии начинают свою практику большинство молодых врачей, а затем они осваивают более сложные методики, в числе которых и лапароскопия.

Классическое удаление червеобразного отростка тоже довольно распространено, ведь не каждому больному можно произвести лапароскопию по причине наличия противопоказаний, но этот способ имеет массу недостатков — высокая травматичность при срединном доступе в случае осложненных форм, которые не являются редкостью, сложности с обзором при стандартном разрезе в подвздошной области, частота осложнений, достигающая 8%, длительные период восстановления, что особенно важно для людей, занимающихся физическим трудом.

Лапароскопия аппендицита тоже имеет недостатки, но их значительно меньше, нежели при открытой операции, поэтому в случаях, когда она технически возможна, врачи ее предпочтут. Стоит отметить, что в России и многих соседних странах эта методика пока недостаточно распространена.

Скепсис в отношении лапароскопической аппендэктомии имеет скорее субъективные причины. Многие хирурги считают операцию технически слишком сложной, часть врачей недостаточно подготовлены практически и теоретически, а в стационарах отсутствует необходимое оборудование. Большинство осложнений и переходов к отрытой технике во время лапароскопической операции связаны именно с недостаточным опытом врача и допущенными техническими ошибками, поэтому такие случаи неправильно было бы отнести к недостаткам самого метода.

При достаточном уровне знаний и умений, хирург может прооперировать даже осложненный аппендицит с помощью лапароскопии, а пациент ему за это будет очень благодарен, выписавшись из больницы раньше, чем «коллеги по палате», перенесшие стандартную аппендэктомию.

Преимущества и недостатки лапароскопической аппендэктомии

Важными преимуществами лапароскопии перед классической аппендэктомией считаются:

  • Прекрасный косметический результат;
  • Меньшая частота осложнений, в частности — спаечной болезни;
  • Малая травматичность;
  • Короткий восстановительный период и быстрое восстановление трудоспособности;
  • Возможность полноценного осмотра органов живота и выполнения в случае необходимости других хирургических операций без расширения разреза;
  • Экономическая выгода в связи с более короткой госпитализацией, меньшим расходом лекарств и быстрейшим возвращением к труду.

К недостаткам метода можно отнести необходимость наличия дорогостоящего оборудования, обучения персонала, невозможность выполнения лапароскопии у пациентов с некоторыми сопутствующими заболеваниями.

Показания к лапароскопии аппендицита:

  1. Аппендицит;
  2. Мукоцеле;
  3. Доброкачественные опухолевые процессы, кисты, паразитарное поражение;
  4. Карциноидные опухоли.

Как видно, поводы к лапароскопии аналогичны таковым при открытой операции, причем форма аппендицита и наличие осложнений далеко не всегда служат препятствием для малоинвазивного вмешательства.

Российскими хирургами определены группы пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым по возможности должна быть проведена лапароскопия:

  • Диагностически неясные случаи, когда наблюдение не позволяет полностью исключить острый воспалительный процесс в отростке (диагностическая лапароскопия переходит в лечебную);
  • Молодые женщины, не исключающие возможность забеременеть и родить ребенка, у которых сложно отличить острый аппендицит и гинекологическую патологию. У женщин необоснованная аппендэктомия достигает, по некоторым данным, 47%, а впоследствии она оборачивается спаечным процессом и вторичным бесплодием;
  • Женщины любого возраста, стремящиеся к лучшему косметическому эффекту;
  • Пациенты с некоторыми сопутствующими заболеваниями, повышающими риск гнойных осложнений — сахарный диабет, ожирение;
  • Дети, для которых лапароскопия предпочтительнее ввиду низкой вероятности спаечного процесса впоследствии.

Важным поводом к лапароскопическому удалению аппендицита считается и желание самого больного пройти именно такое лечение. Конечно, в этом случае последнему стоит взвесить все «за» и «против», а при недостаточном доверии к хирургу или отсутствии высококвалифицированного специалиста от желания придется все же отказаться.

Противопоказания к лапароскопии аппендикса сходны с таковыми при других болезнях хирургического профиля:

  1. Тяжелые сопутствующие заболевания почек, печени, сердца;
  2. Большие сроки беременности;
  3. Тяжелые коагулопатии и нарушения свертываемости крови.

Беременность многие хирурги рассматривают как относительное противопоказание, ведь негативное влияние пневмоперитонеума на плод не доказано, а безупречная хирургическая техника и малоинвазивность позволяют сохранить беременность и ускорить выздоровление будущей мамы.

Нарушения свертывания крови также имеют двоякое значение. С одной стороны, они могут привести к массивному кровотечению, с другой — такие пациенты при возникновении аппендицита так или иначе нуждаются в его лечении, поэтому все же лучше, если операция будет менее травматичной, а при условии назначения заместительной терапии лапароскопия при коагулопатиях не приводит к большей кровопотере, нежели у людей с нормальной свертываемостью.

Относительными противопоказаниями могут быть старческий возраст, сильное ожирение, нетипичное расположение аппендикса, перитонит, но в этих случаях вопрос хирургического доступа решается индивидуально.

Помимо общей патологии, выделены и местные противопоказания. К ним относят:

  • Плотный воспалительный инфильтрат в отростке и вокруг него;
  • Выраженный спаечный процесс;
  • Абсцедирующий периаппендикулярный процесс — при нагнетании газа в брюшную полость он может разорваться и привести к перитониту, а манипуляции на таком абсцессе чреваты повреждениями крупных сосудов и стенки кишечника;
  • Запущенный перитонит с формированием крупного конгломерата из кишечных петель, массивными фибринозными наложениями, множеством очагов гнойного воспаления (абсцессов), которые требуют открытой операции, полноценной ревизии и лаважа брюшной полости.

Подготовка к операции

Поскольку лапароскопия аппендицита обычно проводится в срочном порядке, то у больного и врача нет достаточного количества времени для прохождения тщательного осмотра. Однако минимум анализов все же будет сделан — исследования крови и мочи, коагулограмма, УЗИ брюшной полости, реакции на ВИЧ, сифилис, гепатиты, по показаниям — ЭКГ.

Предоперационное обследование проводится в приемном покое и занимает минимум времени, после чего пациент направляется в хирургическое отделение, с ним беседует анестезиолог и лечащий хирург. Понятно, что при осложненных формах операция будет проведена как можно быстрее. В тех случаях, когда есть определенные сомнения в диагнозе и целесообразности операции ее можно отсрочить, назначив наблюдение или диагностическую лапароскопию.

Технические особенности лапароскопической аппендэктомии

Для выполнения лапароскопического удаления аппендикса необходимы специальные инструменты:

  1. Лапароскоп, позволяющий осмотреть полость изнутри;
  2. Видеокамера и монитор;
  3. Источник света;
  4. Инсуффлятор, с помощью которого нагнетается углекислый газ;
  5. Электрохирургическое оборудование или лазер для рассечения тканей и коагуляции сосудов;
  6. Ирригатор-аспиратор, удаляющие из брюшной полости выпот, кровь, гной и т. д.

Помимо основной аппаратуры, хирург использует множество хирургических инструментов — игла Вереша для безопасного введения газа в полость тела, ножницы, щипцы, зажимы, четыре троакара разного диаметра, устройства для наложения швов или клипс.


Оптимальным способом анестезии считается общий наркоз с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких, так как он дает возможность ввести миорелаксанты, расслабляющие мышцы и облегчающие введение газа в брюшную полость. При наличии противопоказаний к такому наркозу возможна эпидуральная и внутривенная анестезия, но в этих случаях операцию будет произвести технически сложнее из-за невозможности расслабления мышц брюшной стенки.

При лапароскопической аппендэктомии пациента укладывают на спину, а операционный стол несколько наклоняется влево, что облегчает доступ к правой подвздошной области за счет отведения сальника и кишечных петель в сторону.

После обработки кожных покровов антисептиком,

в околопупочной области производится первый небольшой разрез,

сквозь который вводится игла Вереша и нагнетается углекислота. Затем в это же отверстие помещается

первый троакар

для лапароскопа. Осмотреть интересующую область помогает

второй троакар,

введенный в левой подвздошной области либо по средней линии ниже пупка.

После тщательного осмотра зоны расположения червеобразного отростка и принятия решения о продолжении операции лапароскопическим путем, хирург вводит еще один троакар рядом с пупком или под правой реберной дугой, а при нетипичном расположении аппендикса, спаечном процессе, воспалении брюшины может понадобиться и четвертый троакар, точка введения которого определяется индивидуально для каждого пациента.

Когда все инструменты установлены, хирург подробно осматривает внутренние органы — печень с желчным пузырем, кишечные петли, сальник, поверхность брюшины, яичник и маточную трубу с маткой у женщин. Очень важно оценить состояние аппендикса: если даже в одном фрагменте его обнаружены явные воспалительные признаки, то диагноз можно считать подтвержденным и следует переходить к удалению органа, однако и отсутствие видимых явлений воспаления не позволяет отвергнуть острый аппендицит, катаральные и поверхностные формы которого тоже требуют оперативного лечения.

Собственно лапароскопическая аппендэктомия включает несколько этапов:

  • Тракция отростка, который фиксируется за брыжейку или конец и приподнимается к стенке живота;
  • Пересечение брыжейки при помощи коагулятора, наложение лигатуры, клипсы или аппаратного шва;
  • Обработка культи аппендикса — наложение швов, погружение ушитой культи в слепую кишку с фиксацией швами, наложение металлических скоб (клипс) и извлечение отростка наружу;
  • Контрольный осмотр брюшной полости, перевязка или коагуляция кровоточащих сосудов, при наличии выпота, перитонита, осложненных формах в конце операции производится дренирование;
  • Ушивание кожных разрезов и завершение вмешательства.

После пересечения отростка, его брыжейки, коагуляции или прошивания сосудов хирург извлекает воспаленный отросток наружу через любой из имеющихся троакаров, не допуская соприкосновения аппендикса с другими органами и брюшиной. Аппендикс при выведении из брюшной полости помещается в специальный контейнер, а затем отправляется на патогистологическое исследование.

После завершения основного этапа операции, врач еще раз осматривает брюшную полость на предмет кровотечения, промывает поверхность брюшины хлоргексидином или фурацилином, удаляет все патологические примеси (кровь, гной, белок фибрин), аспирирует жидкое содержимое.

Дренирование после лапароскопии аппендицита проводится не всегда, а только при наличии показаний — перитонит, абсцесс вокруг отростка, при этом дренажи ставятся в малый таз, подвздошную зону, область удаленного аппендикса.

В среднем лапароскопия аппендицита при неосложненных формах патологии занимает полчаса, но может быть продолжительнее в случае осложнений, а этапы могут менять свою последовательность. Например, при перитоните хирург первым делом попытается устранить выпотную жидкость, а затем уже приступит к манипуляциям на самом аппендиксе.

Видео: лапароскопия при остром аппендиците

Послеоперационный период и возможные осложнения

Послеоперационный период при лапароскопии аппендицита протекает намного легче и быстрее, нежели в случае открытого полостного вмешательства. Уже через несколько дней прооперированный может отправиться домой, максимум пребывания в больнице — неделя.

Кожные швы снимаются традиционно на 7-10 сутки, это можно сделать в поликлинике либо вернувшись в больницу, а при наложении саморассасывающихся нитей швы рассосутся самостоятельно.

В первые сутки возможна боль в области проколов, поэтому пациенту не откажут в назначении анальгетиков. Всем больным, перенесшим удаление аппендикса, назначается антибактериальная терапия, которая особенно показана при риске инфекционных осложнений или в случае диагностики во время операции гнойного процесса, перитонита.

Ранняя активизация — залог быстрейшего восстановления и профилактики многих осложнений, поэтому уже к концу первого дня после операции больному порекомендуют встать и пройтись, постепенно расширяя двигательный режим со второго дня.

Питание после любой операции на кишечнике должно быть максимально щадящим, в первые сутки пациенту предложат лишь жидкую пищу и питье, но позднее станет безопасным переход к обычной пище.

Полное восстановление после операции занимает не менее двух месяцев, это время необходимо для заживления рубцов, оставшихся внутри после иссечения отростка, поэтому крайне не рекомендуются подъемы тяжестей и физические нагрузки, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, что может спровоцировать расхождение швов. В то же время, возвратиться к привычной жизни и работе (если она не связана с физическими усилиями, тяжестью и т. д.) можно уже через неделю-две.

Произведенная технически верно лапароскопия аппендицита сопровождается минимумом осложнений. В частности, риск спаечного процесса намного меньше такового после открытой операции, но все же неблагоприятные последствия могут быть и связаны они с общим состоянием больного, тяжелым течением заболевания либо недостаточным опытом хирурга.

Среди осложнений наиболее вероятны:

  1. Кровотечения в брюшную полость;
  2. Присоединение вторичной инфекции, в том числе, в области кожных ран;
  3. Перитонит и внутрибрюшные абсцессы — редки, риск их в несколько раз ниже, чем при классической аппендэктомии;
  4. Грыжи передней стенки живота;
  5. Острый тифлит — своеобразное осложнение лапароскопической операции, когда при неосторожном обращении с коагулятором возникает ожог поверхности слепой кишки, клинически проявляющийся болями, повышением температуры тела к пятому дню с момента операции.

Одним из частых осложнений, возникающих в течение операции, считается гипотония, связанная с нагнетанием газа в живот, введением некоторых лекарств, патологией сердца и других внутренних органов.

У тех больных, которым ранее проводились лапаротомии по поводу других заболеваний хирургического профиля, вероятны повреждения других органов во время лапароскопии ввиду спаечного процесса, что требует особой осторожности со стороны хирурга.

Отзывы пациентов обычно положительны, ведь риск осложнений минимален, а восстановительный период короткий, при этом на животе нет уродующих рубцов и трудоспособность возвращается довольно быстро.

Учитывая специфику патологии, лапароскопические аппендэктомии если и проводятся, то бесплатно, так как промедление опасно для жизни больного. Аппендицит — тот случай, когда ждать улучшения бессмысленно, а само наличие острой хирургической патологии подразумевает срочную операцию вне зависимости от возраста, места проживания и достатка заболевшего.

С другой стороны, возможно и платное лечение, цена которого зависит от стоимости инструментария, расходных материалов, квалификации оперирующего врача, используемых медикаментов. В среднем лапароскопия аппендицита обойдется в 20 и более тысяч рублей. Поводами к ее проведению могут быть и хронические воспалительные изменения отростка, тогда хирург может порекомендовать пройти плановое лечение.

Многие пациенты желают провести послеоперационный период в отдельной комфортной палате, и такую услугу на платной основе могут предоставить не только частные клиники, но и обычные государственные больницы. Кроме того, оплатить можно часть расходных материалов — пластыри, эластические бинты, обезболивающие препараты и т. д. Конечно, при бесплатном лечении пациента не оставят истекать кровью или страдать от боли, но за свой счет можно купить более качественные медикаменты, нежели те, которые предусмотрены бюджетом больницы.

В целом, лапароскопия аппендицита — эффективный и довольно надежный способ лечения воспаления отростка слепой кишки, но только в том случае, если операцию проводит высококвалифицированный специалист, имеющий достаточный опыт таких вмешательств. Подобная техника постепенно внедряется в широкую практику и, хочется надеяться, станет «на поток» наравне с другими малоинвазивными операциями.

Такое оперативное вмешательство, как лапароскопическая аппендэктомия, является эффективным методом удаления воспаленного аппендикса. Благодаря такому методу удается быстро и малотравматично произвести лапаротомию, что благоприятно сказывается на больном в послеоперационный период. Какие показания и противопоказания к проведению операции, что за осложнения могут возникнуть и как себя вести в период восстановления?

Преимущества и недостатки

Основным преимуществом такого метода является минимальная травматичность, при которой восстановительный период стает короче, пациент получает минимум дискомфорта и боли. После оперативного вмешательства больному нет надобности находиться постоянно в стационаре, вернуться на работу он может уже через неделю. Из-за того, что мышечная ткань мало повреждена, у человека уменьшаются шансы на возникновение послеоперационной грыжи. Лапароскопия аппендицита не оставляет следов и шрамов, прокол заживает и швы со временем бесследно исчезают. Если применять лапароскопию во время диагностирования недуга, то удастся оценить состояние аппендицита и близрасположенных органов, подтвердить диагноз или определить заболевание со схожими симптомами.

Среди недостатков данного метода — осложнения, которые возникают после нагнетания в полость живота углекислоты, что приводит к сбоям в работе органов дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Если осложнение выявлено своевременно, то тяжелых последствий можно избежать. Недостатком такого метода бывает дороговизна аппаратуры и обучение специалистов, ведь такое оперативное вмешательство специфичное и требует конкретных навыков.

Показания

При симптомах воспалительного процесса нужно обратиться к врачу.

Лапароскопическое удаление аппендицита не имеет строгих ограничений и показано почти всем пациентам с развитием катарального, флегмозного, гангренозного и перфоративного аппендицита. При этом человека беспокоят все симптомы воспалительного процесса — боль в правой стороне живота, повышение температуры тела, ухудшение состояния, тошнота и периодическая рвота.

Подготовка к лапароскопической аппендэктомии

Лапароскопическая аппендэктомия длится не более часа, при этом больному применяется общая или местная анестезия. Перед тем как решить, какой вид наркоза применить, врач оценивает общее состояние пациента, его возраст и наличие сопутствующих заболеваний и результаты, которые показала диагностическая процедура. Если у больного большой лишний вес, то разрез будет обширный, поэтому общая анестезия тут более уместна. Также общий наркоз показан детям и людям, у которых нервное перевозбуждение и психические отклонения. Если у больного нормальная масса тела, без внушительной жировой прослойки и другие показатели в норме, то в таком случае проводят резекцию под местным наркозом. Если недуг обострился у беременной, чтобы избежать осложнений у плода, тоже нужно проводить хирургию под местным наркозом.

Так как недуг обостряется стремительно и любое промедление вызывает осложнения, подготовка к лапаротомии не предусматривает принятия каких-либо специальных мер. При этом нельзя затягивать с диагностической процедурой, проводится общий анализ крови мочи, УЗИ, рентгенография. Если недуг обострился у женщин, то чтобы исключить гинекологические болезни, требуется осмотр гинеколога. Чтобы избежать образование тромбов, нижние конечности нужно забинтовать специальными эластичными бинтами.

Катетеризация мочевого пузыря – обязательная процедура перед хирургическим вмешательством.

Перед хирургическим вмешательством катеризуют мочевой пузырь, устраняется желудочное и кишечное содержимое. Подготовительный этап не должен длиться более 2 часов. Если анализы показывают развитие воспаления, у врача нет сомнений, что воспален аппендикс, больного доставляют в операционный зал, где делается наркоз и начинается операция.

Суть процедуры

  1. Используя иглу Вешера, врач проникает вовнутрь брюшной полости больного и ниже пупка накладывает пневмоперитонеум.
  2. В полость живота вводится 3 троакада для аппарата: 10 мм под пупком, 11 мм посредине между пупком и лонной костью посередине живота, 5 мм над предполагаемым расположением воспаленного аппендикса.
  3. Производится первичный осмотр органов брюшной полости, сам аппендикс.
  4. Верхняя часть аппендикса подтягивается к канюле для того, чтобы лучше рассмотреть его брыжейку и потом удалить.
  5. Далее червеобразный отросток удаляют, после чего промывается и осушивается правая подвздошная область, устанавливается дренаж, на рану накладываются швы.

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопии является поздняя беременность, негативные реакции на препараты, которые применяются для наркоза, гемофилия и другие проблемы свертывания крови. К относительным противопоказаниям относятся чрезмерный лишний вес, перенесенное ранее оперативное вмешательство, выброс гноя в брюшную полость.

К местным абсолютным противопоказаниям относится неясная симптоматика, образование аппендикулярного инфильтрата, развитие забрюшинной флегманомы. Местные относительные показания — это наличие спаек и рубцов в кишечнике, перитонит. Перед тем как решить, какой оперативный способ более предпочтительный, врач изучает результаты диагностики и анализов.

Восстановление

Внутривенные вливания проводят после оперативного вмешательства.

Если оперативное вмешательство производилось методом лапаротомии, то послеоперационный период ничем не отличается от резекции, проведенной обычным способом. Больному внутривенно вводят жидкость, наблюдают за тем, как заживают швы, производится лечение курсом антибиотиков. Но в сравнении с обычным хирургическим вмешательством, лапаротомия дает человеку возможность быстрее восстановиться и вернуться к повседневным делам. Человеку намного легче и безболезненно переносить период адаптации, функционирование органов пищеварительного тракта восстанавливаются за кратчайшие сроки, употреблять пищу можно уже через сутки после лапаротомии. У больного уменьшается риск образования рубцов и спаек на месте шва, больничный при оперативном вмешательстве таким методом дается на 7−10 дней.

После лапаротомии больному показана диета и соблюдение режима питания. Диета в первую очередь основывается на употреблении продуктов, которые помогут стимулировать моторику кишечника, чтобы он скорее восстановил свои функции после оперативного вмешательства. В первое время после хирургии диета включает в себя продукты, которые помогут восстановить жизненные силы организма. Это овощные и легкие бульоны на мясе, сладкий травяной чай, настой из шиповника, фруктовый кисель, слизистый отвар на основе риса или овсянки. Температура таких блюд должна быть комфортной, чтобы не нарушить работу желудка. Через 5−7 дней меню расширяется, в рацион включают каши, сливочное масло, кефир, ряженку, картофельное пюре, перетертое мясо или рыбы, приготовленные на пару или отварные. Через 10 дней можно есть молочную пищу, мед, курагу. В рационе должны отсутствовать такие продукты, как:

  • копчености, жирное мясо и рыба, разносолы;
  • майонез и острые и жирные приправы;
  • белый хлеб и сдоба;
  • алкогольные напитки.

Последствия и осложнения

Лапароскопическая аппендэктомия может вызвать ряд осложнений.

Несмотря на то, что данный метод оперативного вмешательства является менее опасный и после него раже возникают осложнения, чем после обычного оперативного вмешательства, все же возникают осложнения. Такой ход событий возникает из-за тяжелого состояния больного, при осложнениях после наркоза, если хирург совершил ошибку во время хода оперативного вмешательства и так далее. Однако, нужно выделить те осложнения, которые характерны только для лапароскопической аппендэктомии:

  • применение иглы Вишера и первый троакар производится вслепую, при этом существуют риски повреждения соседних органов;
  • нагнетание в брюшную полость углекислого газа;
  • риск возникновения тромбов, эта опасность повышается у людей пожилого возраста;
  • расстройство работы органов дыхания, сердечно-сосудистой системы;
  • ожоги, которые происходят из-за неполадок с инструментами, если такое повреждение появилось и его не выявили, то есть угроза развития перитонита и некроза пораженных тканей;
  • развитие кровотечения из троакарной раны, которое возникает из-за недостаточного гемостаза по ходу оперативного вмешательства.

Все такие осложнения возникают редко, если врач квалифицированный и хорошо обучен, то он не допустит таких ошибок. Несмотря на возможные осложнения и последствия, данный вид оперативного вмешательства все чаще применяется в современной хирургии, так как он менее опасен и травматичен. Однако, какой метод будет более предпочтителен и безопасен, решает лечащий врач после диагностических процедур.