Геморрагический инсульт: причины, методы лечения, прогноз на выздоровление и последствия

Геморрагический инсульт — клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, являющаяся самым опасным типом инсульта. Характеризуется она разрывом сосудов в головном мозге с последующим кровоизлиянием в ткани.

Такое состояние опасно для жизни, угрожает серьезными последствиями, а также имеет неблагоприятные прогнозы даже в случае оказания своевременной медицинской помощи.

Особенности геморрагического инсульта

Патологическое состояние представляет собой повреждение тканей головного мозга в результате разрыва сосудов. Кровоизлияние возникает в пространстве между оболочками. Если пострадала большая площадь ткани и произошло большое излияние крови, восстановление в этом случае происходит только путем оперативного вмешательства.

Состояние развивается преимущественно в дневное время суток, когда повышается давление в артериях под действием высокой физической активности или эмоциональном напряжении.

Насколько опасным становится геморрагический инсульт, последствия которого неизбежны, зависит от области поражения. Если кровоизлияние произошло в ствол головного мозга, могут наблюдаться параличи, потеря чувствительности и опасные для жизни нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Осложнения могут угрожать летальным исходом. По статистике, вероятность смерти при инсульте с кровоизлиянием в область ствола составляет около 85−90%.

Классификация состояния

Разрыв сосудов может произойти в любой области, по типу локализации различают следующие виды состояния:

  • излияние крови на периферии или в толще тканей;
  • субарахноидальное, когда кровь проникает в пространство между паутинной, мягкой и твёрдой оболочкой;
  • вентрикулярное, при котором кровоизлияние возникает в боковых желудочках;
  • комбинированный вид подразумевает разрыв сосудов с последующим излиянием сразу в несколько отделов головного мозга.

Но также инсульт классифицируют по внутримозговым кровотечениям и разделяют на следующие типы:

  • лобарный;
  • латеральный;
  • медиальный;
  • смешанный.

По интенсивности принято выделять следующие стадии болезни:

  • острейшая;
  • острая;
  • подострая;
  • ранняя и поздняя восстановительная;
  • отдаленных последствий.

Первая длится сутки от момента кровоизлияния. Если в этот период не оказана медицинская помощь, осложнений или даже летального исхода не избежать. Следующий период длится около трех недель. В этот период проводятся все необходимые медицинские манипуляции.

По окончании этого периода наступает подострая стадия, которая продолжается до 3 месяцев. Этап восстановления зависит от индивидуальных особенностей и локализации поражения, занимает, как правило, от 3 месяцев до года. После полного восстановления могут сохраняться или появляться отдаленные осложнения, если их не удастся устранить могут остаться на всю жизнь, как результат перенесенного приступа.

Причины возникновения

Геморрагический тип от общего составляет до 15 процентов, остальные состояния приходятся на ишемический. Инсульт может развиться в любом возрасте, даже у новорожденных. По половой принадлежности также нет различий, но чаще заболевание поражает мужчин в возрасте после 55 лет.

В трети всех случаев геморрагических приступов причиной становится гипертония. К другим следствиям инсульта относят:

  • гипертензию артериальную;
  • васкулиты;
  • артериовенозные мальформации головного мозга;
  • аневризмы;
  • геморрагические диатезы;
  • системные нарушения в строении соединительной ткани;
  • энцефалиты всех типов;
  • опухолевые процессы.

Но также спровоцировать разрыв сосудистой сетки могут патологические соединения между сонной артерией и пещеристым синусом или лечение антикоагулянтами. Нельзя забывать о кровоизлияниях неясного генеза.

Есть также ряд факторов, которые увеличивают риск развития геморрагического типа инсульта, к ним относят:

  • избыточный вес;
  • злоупотребление вредными привычками;
  • прием наркотических средств;
  • неправильное питание;
  • возрастные изменения;
  • травмы позвоночника и черепа;
  • частые стрессы и нервные перенапряжения;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • отравление и интоксикация организма.

Разрыв сосудов происходит в результате повышенного давления в них или износа самих стенок. Чем меньше будет провоцирующих факторов, тем ниже риск развития геморрагического инсульта.

Симптомы кровоизлияния

Признаки кровоизлияния довольно выраженные, но у патологического состояния также есть явные предвестники. К ним относят:

  • частичное нарушение зрительной функции;
  • резкая боль в области глаз;
  • покалывание и онемение в конечностях;
  • нарушение речи.

У каждого человека инсульт происходит по-разному, некоторые не чувствуют предвестников вовсе, а у кого-то они проявляются в полном объеме.

Разрыв сосудов, как правило, происходит внезапно, а запускает его физическая или эмоциональная нагрузка. Когда человек остается в сознании, он ощущает все симптомы инсульта. К ним относят:

  • нарастающую головную боль;
  • тошноту;
  • позывы к рвоте;
  • учащенное сердцебиение;
  • светобоязнь;
  • онемение или паралич;
  • трудности с пониманием и воспроизведением речи.

Все эти признаки наблюдаются в первые минуты, после приступ приобретает другие симптомы. У человека наблюдается регресс, у 25% возникают припадки, зрачки перестают реагировать. Последним этапом развития инсульта может стать кома. Только своевременная квалифицированная медицинская помощь может помочь облегчить состояние и предупредить развитие опасных для жизни осложнений.

Методы лечения

Геморрагический инсульт, лечение и восстановление которого требует постоянного наблюдения врача, — состояние крайне опасное. Пациента с подозрением или установленным диагнозом госпитализируют в реанимацию. В интенсивной терапии оказывают неотложную медицинскую помощь и купируют приступ. В первые минуты важно начать мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций и предупреждение возможных осложнений.

К первичной медицинской помощи относят:

  • оксигенацию — подачу увлажненного кислорода для искусственной вентиляции легких;
  • стабилизацию артериального давления;
  • мероприятия, направленніе на снижение отечности головного мозга.

Кроме того, важно постоянно наблюдать за динамикой и следить, чтобы состояние не ухудшалось. А также ослабленному организму важно обеспечить защиту от инфекций, поэтому проводится профилактика против бактерий, грибков и прочих патогенных микроорганизмов.

После оказания первой медицинской помощи и стабилизации состояния назначают лечение. Оно зависит от степени и места локализации поражения, не малое значение имеет также общее состояние пациента и наличие осложнений.

Терапия геморрагического инсульта подразумевает консервативные методики или хирургическое вмешательство. К какой тактике прибегнуть в той или иной ситуации решает лечащий врач, специалист нейрохирург.

Медикаментозная терапия

Проводится в условиях стационара врачом-неврологом. Направлено на поддержание дыхательной и сердечно-сосудистых систем. Важным моментом является нормализация артериального давления, а также поддержание нормальной работы легких. Необходимо не допустить отека мозга в результате кровоизлияния. Для этих целей используют гемостатические препараты, а также средства, уменьшающие проницаемость сосудов. Чтобы не допустить развития гематомы, резко снижать АД не рекомендуется.

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство проводят, если медикаментозная терапия бесполезна. Решение принимают на основании полученных результатов обследования. В этом случае все зависит от места локализации гематомы, объема кровоизлияния и общего состояния пациента. Используется несколько методов доступа к взорвавшемуся сосуду. Транскраниальный метод применяют при локализации участка поражения в латеральной или лобарной области. Стереотаксический при смешанном или медиальном инсульте. Второй способ щадящий, но из-за недостаточного гемостаза сохраняется риск рецидива кровотечения.

Иногда, кроме удаления гематомы, возникает необходимость дренирования желудочков при обильном скоплении крови в этой области. Научно не доказано, что оперативное вмешательство лучше медикаментозного лечения, но часто это — единственный шанс на выживание пациенту, перенесшему инсульт.

Возможные осложнения и прогнозы

Разрыв сосуда в головном мозгу не проходит бесследно и является причиной серьезных и опасных осложнений. Если кровоизлияние затронуло мозжечок, у человека нарушается координация движений. Когда очаг локализуется слева, происходят нарушения речи. Парез и тяжелый паралич развивается с противоположной стороны очага.

После геморрагического типа инсульта смертность достигает 65−70 процентов, соответственно, выживаемость не более 30%. Если же удастся спасти жизнь, точно сказать, сколько проживет человек, нельзя. После перенесенного приступа восстановить погибшие ткани мозга не удается без врачебной помощи.

Мнения пациентов

Моя сестра умерла в результате приступа, на нервной почве я запил. Это было мой ошибкой: кроме наследственности, мое здоровье подорвал алкоголь. Спустя 2 года, инсульт ударил меня, выжил только благодаря квалифицированной помощи врачей.

Сергей Андреев

Недуг настиг меня внезапно, хотя с моим лишним весом и массой вредных привычек это неудивительно. Спасти жизнь мне помогли врачи областной больницы. После удаления гематомы я длительное время находилась в стационаре, а восстанавливалась уже дома. Только спустя год, смогла вернуться к привычной жизни, но уже исключив все располагающие к болезни факторы.

Наталья Пустовойт

Когда меня поразил геморрагический инсульт, прогноз выздоровления у которого неутешительный, я сразу опустила руки. Но мои близкие не дали мне сдаться, муж и сестра занялись моим восстановлением, и уже через полгода ко мне вернулась речь, и прошли проблемы с координацией.

Елена Сергеева

Геморрагический инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу – острый клинический синдром, который является следствием повреждения церебральных сосудов и кровоизлиянием в мозг. Первопричиной может быть повреждение как артерии, так и вены. Чем крупнее поврежденный сосуд, тем обильнее кровотечение, в тяжелых случаях в ткани изливается до 100 мл крови. Образующаяся гематома механически сдавливает и смещает нервную ткань, в зоне поражения быстро развивается отек.

Если в течение трех часов пострадавшему не будет оказана медицинская помощь, шансы выжить стремительно уменьшаются и стремятся к нулю. По статистике на долю геморрагических инсультов приходится чуть более 20% случаев инсульта.

Что это такое?

Геморрагический инсульт – это остро возникшее кровоизлияние в головной мозг вследствие разрыва или повышения проницаемости сосудов. Такое нарушение мозгового кровообращения отличается от классического (ишемического) инсульта, который встречается чаще (70% больных).

Характер изменений сосудов при ишемическом инсульте – закупорка их просвета тромбами, вследствие чего наступает постепенное омертвение клеток мозга, а при геморрагическом – нарушение целостности сосудистой стенки, вследствие чего мозговая ткань пропитывается и сдавливается излившейся кровью.

Инсульт головного мозга геморрагического типа – опасное и коварное заболевание. Для него характерны:

  1. Высокая смертность (60–70% больных умирают в течении первой недели после возникновения болезни).
  2. Внезапность (у 60–65% больных кровоизлияние возникает без каких-либо предшествующих симптомов).
  3. Глубокая инвалидность выживших больных – 70–80% людей прикованы к кровати и не могут обслуживать себя, остальные 20–30% имеют менее выраженный неврологический дефицит (нарушается работа конечностей, ходьба, речь, зрение, интеллект и пр.)

Более 80% кровоизлияний в головной мозг связаны с повышением артериального давления (гипертонией). Принимая антигипертензивные препараты (нормализующие давление) можно снизить риск возникновения инсульта, объем кровоизлияния и тяжесть поражения мозга. Если больные госпитализированы в лечебное учреждение в первые 3 часа, это увеличивает шансы на выживание. Специализированные реабилитационные центры помогают максимально восстановить утраченные функции головного мозга после инсульта. Полное излечение наступает редко, но возможно. 

Классификация

Следует отметить, что инсульт ствола мозга приводит к практически мгновенной смерти. Лишь в редких случаях удается спасти жизнь пациента при таком диагнозе. При этом, вероятность возвращения к полноценной жизни отсутствует.

Ствол головного мозга является центром всех систем организма, и напрямую связан со спинным мозгом. Он служит связующим звеном между командами мозговых центров и нервами тела: именно благодаря ему мы способны двигаться, дышать, глотать, видеть, слышать и так далее. Ствол мозга также регулирует систему кровообращения, терморегуляцию, сердцебиение. Вот почему его повреждение при инсульте чаще всего приводит к летальному исходу.

По происхождению различают первичный и вторичный геморрагический инсульт:

Первичный спровоцирован гипертензионным кризом или истончением стенок артерий и вен, обусловленным длительной нагрузкой на них (например, в связи с повышенным давлением, физическими и нервными перегрузками и т.д.)
Вторичный спровоцирован разрывом аневризмы, гемангиомы и других сосудистых деформаций и аномалий (мальформаций), врожденных или образовавшихся в процессе жизнедеятельности.

В зависимости от зоны локализации различаю следующие виды геморрагического инсульта:

  1. Субарахноидальное – кровоизлияние в пространство между твердой, мягкой и паутинной оболочками мозга;
  2. Кровоизлияние на периферии мозга или в толще его ткани;
  3. Вентикулярное кровоизлияние – локализуется в боковых желудочках;
  4. Комбинированный тип: встречается при обширном кровоизлиянии, затрагивающем несколько участков мозга.

Периферическое кровоизлияние намного менее опасно, чем внутримозговое, которое в обязательном порядке провоцирует образование гематом, отека и последующее отмирание тканей мозга. Гематомы также различают по локализации:

  1. Лобарная – гематома локализуется в пределах одной доли мозга, не выходя за пределы коры мозга.
  2. Медиальная – кровоизлияние повреждает таламус.
  3. Латеральная – поражение подкорковых ядер, локализованных в белом веществе полушарий (ограда, миндалевидное, хвостатое, чечевицеобразное ядра).
  4. Смешанная – гематомы, затрагивающие сразу несколько зон мозга, встречаются чаще всего.

Клинические проявления

Симптомы геморрагического инсульта разнообразны и подразделяются на две большие группы: общемозговые и очаговые. Также симптоматика сильно зависит от локализации очага кровоизлияния, его размеров, соматического состояния больного и многих других факторов.

К общемозговым симптомам геморрагического инсульта относят следующие признаки:

  1. Нарушения сознания (оглушение, сопор, кома). Чем больше очаг – тем ниже уровень сознания. Однако, при поражении ствола мозга даже небольшой очаг кровоизлияния приводит к выраженному угнетению сознания.
  2. Головокружение.
  3. Тошнота, рвота.
  4. Головные боли.
  5. Общая слабость.
  6. Нарушения дыхания.
  7. Нарушения гемодинамики.

К преимущественно очаговой симптоматике относятся признаки:

  1. Парез или плегия в конечностях, чаще встречаются гемипарезы.
  2. Парез мимической мускулатуры.
  3. Нарушения речи, развиваются преимущественно при поражении левой височной доли.
  4. Нарушения зрения (в том числе развитие анизокории).
  5. Нарушения слуха.

Заподозрить инсульт следует при любых типах нарушения речи у больного, слабости в руке и ноге на одной стороне, развитии эпилептических припадков без провоцирующих факторов (например, к таким факторам относится употребление алкоголя), нарушение сознания вплоть до комы. В любых подозрительных случаях лучше перестраховаться и вызывать скорую помощь. Поведение и оценка ситуации при подозрении на инсульт следует рассматривать в отдельной статье.

Кома при геморрагическом инсульте

Приблизительно 90% пациентов с ГИ в состоянии сопора или комы погибают в первые пять суток, не смотря на интенсивную терапию. Расстройства сознания характерны для многих патологий, проявляющихся угнетением функций ретикулярной формации головного мозга.

Нарушения функций мозга развиваются под действием:

  1. Эндо- и экзотоксинов – производных конечных продуктов обмена веществ;
  2. Кислородного и энергетического голодания мозга;
  3. Нарушения обмена веществ в структурах мозга;
  4. Расширения объема вещества мозга.

Наибольшее значение в развитии комы имеют ацидоз, отек мозга, повышение внутричерепного давления, нарушение микроциркуляции жидкостей мозга и крови.

Состояние комы влияет на функционирование органов дыхания, выделения (почки) пищеварения (печень, кишечник). Выведение из комы в домашних условиях невозможно, и весьма затруднительно даже в условиях реанимации.

Клиническое определение комы проводят по ШКГ (шкале комы Глазго), используют некоторые другие методики, имеющие значение для клиницистов. Выделяют прекому и четыре стадии комы. Самая легкая первая, а безнадежное состояние больного соответствует четвертой стадии комы. 

Лечение

Терапия инсульта в острый период может включать:

  • Купирование боли, коррекция температуры тела (парацетамол, эффералган, напроксен, диклофенак, нередко – опиаты, пропафол). Внутривенно ставят аспизол, дантролен, капельно – магния сульфат.
  • Снижение артериального давления, что способствует остановке кровотечения в головном мозге. С этой целью внутривенно вводятся препараты: лабеталол, никардипин, эсмолол, гидралазин. Тем не менее, резкого снижения давления в первые дни не допускают. Далее назначаются таблетированные препараты – каптоприл, эналаприл, капотен (в качестве базисной терапии перорально или через зонд).
  • Диуретики при стойком повышении давления (хлоротиазид, андапамид, лазикс), антагонисты кальция (нимотоп, нифедипин).
  • В случае резкой гипотензии назначаются вазопрессоры капельно (норадреналин, мезатон, допамин).
  • Нередко применяют постоянную внутривенную инфузию для введения вышеперечисленных препаратов с контролем уровня давления каждые 15 минут.
  • Для уменьшения отека мозга рекомендуется дексаметазон в течение 3-х дней (внутривенно). Если отек прогрессирует, капельно вводят глицерин, манит, альбумин, рефортан.
  • Нередко применяют постоянную внутривенную инфузию для введения вышеперечисленных препаратов с контролем уровня давления каждые 15 минут.
  • Препараты для коррекции неврологических симптомов (седативные – диазепам, миорелаксанты – векурониум).
  • Местная терапия направлена на устранение пролежней и включает обработку кожи камфарным спиртом, присыпание тальком.
  • Симптоматическая терапия – противосудорожные средства (лоразепам, тиопентал или наркоз на 1-2 часа), лекарства от рвоты и тошноты (метоклопрамид, торекан), против психомоторного возбуждения (галоперидол). При пневмонии и урологических инфекциях проводится курс антибактериального лечения.

При наличии крупных гематом (более 50 мл.) выполняется оперативное вмешательство. Иссечение участка кровоизлияния может быть проведено, если она локализована в доступной части головного мозга, а также, если больной не находится в коматозном состоянии. Чаще всего, применяется клипирование шейки аневризмы, пункционно-аспирационное устранение гематомы, прямое ее удаление, а также дренирование желудочков.

Последствия

Если больных удается спасти, они сталкиваются с неврологическим дефицитом – симптомами, обусловленными повреждением той зоны головного мозга, в которую произошло кровоизлияние.

Это могут быть таки последвия геморрагического инсульта:

  • парезы и параличи – нарушение движений конечностями на одной половине тела, так как они постоянно находятся в полусогнутом положении и разогнуть их невозможно;
  • нарушение речи и ее полное отсутствие;
  • психические расстройства и раздражительность;
  • постоянные головные боли;
  • расстройства координации движений;
  • невозможность самостоятельно ходить и даже сидеть;
  • нарушения зрения вплоть до полной слепоты;
  • перекошенность лица;
  • вегетативное состояние – отсутствие любых признаков мозговой деятельности (сознания, памяти, речи, движений) при сохраненном дыхании и сердцебиении.

Симптомы болезни и их продолжительность зависят от локализации кровоизлияния и его объема. Первые 3 дня самые опасные, так как в это время в мозге происходят тяжелые нарушения. Большинство смертей (80–90%) происходят именно в этот период. Остальные 10–20% больных умирают в течении одной–двух недель. Выжившие пациенты постепенно восстанавливаются от нескольких недель до 9–10 месяцев. 

Левая сторона

Если поражена левая сторона, последствия характеризуются нарушением работы правой части тела. У больного наблюдается полный или частичный паралич, причем страдает не только нога и рука, но и половина языка, гортани. У таких пациентов появляются нарушения походки, характерная поза правой руки (сложена лодочкой).

У пострадавшего отмечается ухудшение памяти и речи, нарушается возможность внятно высказывать мысли. Для поражения левого полушария головного мозга характерны проблемы с распознаванием временной последовательности, он не может разложить сложные элементы на составляющие. Появляются нарушения письменной и устной речи.

Правая сторона

Если поражена правая сторона, амым опасным последствием является повреждение ствола головного мозга, при котором шансы человека выжить приближаются к нулю. Этот отдел отвечает за работу сердца и дыхательной системы.

Диагностировать геморрагический инсульт справа достаточно сложно, так как в этой части находятся центры ориентации в пространстве и чувствительности. Определяется данное поражение по нарушению речи у правшей (у левшей речевой центр находится в левом полушарии). Кроме того, прослеживается четкая взаимосвязь: так при нарушении функциональности правой половины головного мозга страдает левая сторона и наоборот.

Сколько живут после геморрагического инсульта?

Прогноз геморрагического инсульта неблагоприятен. Он зависит от места и степени поражения. Опасно кровоизлияние в ствол мозга, что сопровождается нарушением дыхания и резким, плохо корректируемым препаратами, снижением артериального давления до критических цифр. Тяжело протекает и часто заканчивается летально кровоизлияние в желудочки с их прорывом.

Сколько живут при геморрагическом инсульте? Эта патология заканчивается летально в 50-90% случаев. Возможно наступление смерти в первые же сутки – на фоне генерализованных судорог, когда происходит нарушение дыхания. Чаще смерть наступает позже, ко 2 неделе. Связано это с каскадом биохимических реакций, запускаемых излитием крови в полость черепа и приводящих к гибели клеток мозга. Если же не произошло ни смещения мозга, ни его вклинения (попадания в костное отверстие), ни прорыва крови в желудочки, и компенсаторные возможности мозга достаточно велики (это более характерно для детей и лиц молодого возраста), то человек имеет большой шанс выжить.

На 1-2 неделе, помимо неврологических нарушений, присоединяются осложнения, связанные с обездвиженностью больного, обострением хронических его болезней или подключением его к аппарату искусственного дыхания (пневмония, пролежни, печеночная, почечная, сердечно-сосудистая недостаточность). И если они не приведут к гибели, то к концу 2-3 недели отек мозга купируется. К 3 неделе становится ясно, какие последствия геморрагического инсульта в данном случае.

Восстановление после инсульта

Реабилитационный период после геморрагического инсульта длительный,особенно в пожилом возрасте. Он зависит от утраченных функций и не гарантирует их полной реабилитации. Быстрее всего потерянные способности восстанавливаются в первый год после инсульта, потом этот процесс идет медленнее. Тот неврологический дефицит, который остался после трех лет, скорее всего, останется на всю жизнь.

Врачи-неврологи и реабилитологи готовы максимально помочь восстановить утраченные функции. Для этого:

  • проводятся занятия с психологом или психотерапевтом;
  • при утрате навыков чтения/письма проводятся занятия по их возобновлению;
  • проводится гидротерапия (массаж в бассейне, легкие упражнения в воде);
  • занятия на особых тренажерах;
  • при нарушениях воспроизведения речи человеку придется заниматься с логопедом; при парезах или параличах проводятся физиопроцедуры (например, на аппарате «Миотон»), выполняются массаж и ЛФК с инструктором;
  • назначаются препараты, которые будут помогать возобновлять утраченные нейронные связи («Цераксон», «Сомазина»), снижающие повышенное артериальное давление («Эналаприл», «Нифедипин»), антидепрессанты и успокоительные средства;
  • цветотерапия – лечение зрительными образами.

Прогноз выздоровления зависит от того, насколько большую область охватило кровоизлияние, а также от того, насколько квалифицированными были действия врачей и реабилитологов. Геморрагический инсульт – это очень сложная патология, от последствий которой полностью избавиться вряд ли удастся. Поддерживающее лечение и реабилитация продолжаются очень долго.