Крем и мазь Индометацин: свойства и инструкция по применению, показания и противопоказания

Мазь и крем Индометацин — нестероидный, противоспалительный препарат, широко востребованный в медицине, производный от индолуксусной кислоты (одного из наиболее распространенных НПВС). Цвет мази варьируется от белого до желтого и желто-коричневого, имеет специфичный запах и густую консистенцию, обусловленные такими составляющими, как масло лаванды и пчелиный воск.

Механизм действия средства

Индометациновая мазь применяется симптоматически, основное ее свойство — снижение отечности, скованности движений, болей в области пораженного сустава, возникающих при его движении. Мазь также уменьшает проницаемость капилляров, улучшая питание тканей и сосудов, тем самым обуславливая укрепляющее воздействие.

Благодаря замедлению процесса циклооксигеназы, происходит ограничение выработки простагландинов. Средство также подавляет воспаления в экссудативной и пролиферативной фазах, приостанавливает объединение тромбоцитов, приводящее к тромбам.

Устранение симптоматики болезней опорно-двигательной системы, которая возникает при патологических состояниях, — это то, для чего применяется мазь Индометацин. Инструкция по применению прилагается к препарату и обязательна к изучению.

От чего помогает мазь индометацин:

  • ушибы;
  • травма;
  • хронические заболевания суставов;
  • отечность по утрам;
  • скованность в конечностях;
  • обострения подагры;
  • люмбаго;
  • бурсит;
  • радикулит;
  • ревматоидный и псориатический артриты;
  • спондилоартрит;
  • тендинит;
  • поверхностный тромбофлебит;
  • остеохондроз с выраженным корешковым синдромом;
  • Грыжа Шморля;
  • Сколиоз;
  • Мышечные боли различного генеза.

Выпускается мазь в алюминиевом тюбике по 40 г. Хранится же при температуре до 25 °C около 2 лет.

Состав Индометациновой мази:

  • Активным веществом выступает 100 мг индометацина.
  • Вспомогательными веществами служат транскутол Р, карбамид, пропиленгликоль, левоментол, нипагин, нипазол, диметилсульфоксид, мочевина, макрогол 400, макрогол 1500, метилпарагидроксибензоат, пропилпарагидроксибензоат и очищенная вода.

Инструкция по использованию

Мазь и крем в использовании идентичны, отличаются лишь консистенцией. Обе разновидности содержат индометацин, их инструкция по применению одинакова: препарат втирается в кожу рядом с проблемным суставом. Через 30 минут наблюдается уменьшение болевых ощущений с сохранением эффекта до 8 часов. Для усиления обезболивающего действия рекомендуется накладывать компресс с эфирными маслами или ментолом. Аппликации держатся 10−15 минут, процедуру следует осуществлять в день по 2−3 раза.

Если внимательно изучить инструкцию мази Индометацина, то становится ясно, что от окклюзионных повязок следует отказаться ввиду отсутствия ощутимого терапевтического эффекта. Не рекомендуется использовать ее одновременно с противосвёртывающими препаратами, чтобы избежать усиления их антикоагулянтного эффекта.

При совмещении индометацин сокращает эффекты салуретиков, бета-адреноблокаторов и усугубляет эффекты непрямых антикоагулянтов. Индометациновый крем противопоказан для комбинированной терапии с антикоагулянтами ввиду риска кровотечений.

В целом при наружном нанесении, согласно инструкции по применению индометациновой мази, соблюдая дозировки, её взаимодействие с прочими лекарствами маловероятно ввиду пониженной всасываемости её активного вещества.

Противопоказания к применению

Относительные противопоказания:

  • пожилые пациенты;
  • сердечная недостаточность;
  • артериальная гипертензия;
  • «аспириновая триада»;
  • болезни печени, почек, ЖКТ;
  • диспептические симптомы;
  • люди, перенесшие сложные хирургические операции;
  • больные, страдающие эпилепсией и паркинсонизмом.

Абсолютные противопоказания:

  • обострение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • нарушенная свертываемость крови;
  • не целостностные покровы кожи;
  • беременность и лактация;
  • дети до 6−7 лет;
  • геморрой;
  • аллергии к нестероидным противовоспалительным препаратам.

Побочные эффекты

Передозировка возникает редко, но возможна при длительном воздействии на обширную область кожи, проявляется как сухость, покраснение кожи, высыпания. Иногда может вызывать обострение. Если мазь попадет в глаза, на слизистые оболочки и в открытые раны, появляется раздражение, покраснение, слезотечение, боль и жжение.

Побочные эффекты появляются лишь в том случае, если больной проглотит большой объем препарата, они проявляются следующим образом:

  • удушье;
  • отек ангионевротического генеза;
  • повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению;
  • обострённый псориаз.

Аналоги средства

У этого препарата есть аналоги, которые можно приобрести в аптеке: «Индометацин-биосинтез», выпускающийся виде мази и таблеток, и крем «Индометацин-Акри». Успешно в роли заменителя используют гель «Индовазин».

Специалисты предупреждают: самолечением заниматься нельзя! Только квалифицированный врач способен осуществить наиболее эффективный способ лечения патологий опорно-двигательной системы и грамотно подобрать этиологическую и патогенетическую терапию болезни.

Использование лишь одной Индометациновой мази нецелесообразно, так как действие этого препарата симптоматическое. Он облегчит такие проявления основного заболевания, как отечность, припухлость и болезненность, но не избавит пациента от причины этих ощущений.

Лекарственная форма

Мазь 10%

Состав

100 г мази содержат:

активное вещество: индометацина 10 г.

вспомогательные вещества: ланолин, парафин белый мягкий ( вазелин белый), диметилсульфоксид, воск пчелиный желтый, кремния диоксид коллоидный безводный, масло лавандовое.

Описание

Гомогенная мазь желтого цвета, со специфическим запахом.

Фармакотерапевтическая группа

Препараты для местного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения. Индометацин.

Код ATX М02АА23

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Лекарственная форма – мазь позволяет быстрое проникновение активного вещества через кожу и быстрое достижение местных терапевтических концентраций в подлежащих мягких тканях, суставах и синовиальной жидкости.

При системном применении индометацина:

Всасывание

Резорбируется в значительной степени из желудочно-кишечного тракта. Максимальная плазменная концентрация достигается через 1-2 часа после приема.

Распределение

Распределяется во всех тканях и органах. Проникает через плацентарный и гемато-энцефалический барьер. Проникает через синовиальную мембрану в суставы, причем его концентрация в синовиальной жидкости выше, чем в плазме. С плазменными белками связывается в 90-98% и обладает способностью вытеснять другие лекарственные препараты из связи с белками и усиливать их терапевтический эффект при одновременном применении.

Метаболизм

Метаболизируется в основном в печени путем окисления и конъюгации.

Выведение

Период полувыведения индометацина варьирует от 2,6 до 11,2 ч или в среднем он составляет 5,8 часов. Выделяется через почки в 60-75%, (10-20% из них в неизмененном виде), а остальное количество выделяется с желчью и калом. Выделяется с грудным молоком, хотя и в незначительных количествах.

Фармакодинамика

Мазь индометацина оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие.

Механизм действия связан с ингибированием активности циклооксигеназы I и II типов. Индометацин сильнее ингибирует ЦОГ-I по сравнению с ЦОГ-II изоформой фермента (индекс селективности ЦОГ-I : ЦОГ-II=22,3-33,0). Нарушение активности ЦОГ-I обеспечивает лучшее устранение острого болевого синдрома, тогда как блокада ЦОГ-II имеет отношение к восприятию хронической боли. В результате блокады ЦОГ нарушаются реакции арахидонового каскада синтеза эйкозаноидов и образование простагландинов PgE2, PgF2a, тромбоксана TxA2, простациклина PgI2. В бóльшей степени, чем при использовании других средств, нарушается синтез PgF2a. Подавляет активацию NF-kB – фактора транскрипции генов, который необходим для синтеза ряда воспалительных цитокинов (IL-1,6,8, TNF-a) и молекул клеточной адгезии (ICAM-1, VCAM-1). В отсутствие синтеза этих цитокинов подавляется активность хронического воспалительного процесса. Индометацин связывается с NO-синтазой и нарушает продукцию NO. В результате в клетке снижается NO-зависимый синтез новых молекул ЦОГ-II и продукция простагландинов под ее влиянием.

При ревматических заболеваниях оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие. Ослабляет боль в состоянии покоя и при движении, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов, улучшает их функцию. Является одним из нестероидных противовоспалительных препаратов с наиболее сильно выраженным противовоспалительным действием. По эффективности противовоспалительного действия превосходит ацетилсалициловую кислоту.

Анальгезирующий эффект развивается через 30-60 мин после аппликации мази и сохраняется в течение 6-9 часов; максимальное действие отмечается спустя 2-3 часа после аппликации. Анальгезирующий эффект индометацина проявляется независимо от его противовоспалительного действия и связан исключительно с болью, обусловленной повреждением ткани или воспалительным процессом.

Показания к применению

— дополнительное средство в комплексной терапии острого и хронического ревматоидного артрита, остеоартрита, остеоартроза, анкилозирующего спондилита, псориатического полиартрита, подагрического артрита

— локализованные формы внесуставного ревматизма опорно-двигательного аппарата: тендиниты, синовиты, тендовагинит, воспаления фасций и суставных связок, бурсит

— местное симптоматическое лечение воспаления, боли и отека при посттравматических поражениях опорно-двигательного аппарата (растяжений, вывихов, ушибов).

Способ применения и дозы

Способ применения: местно, на кожу.

Рекомендуется применять местные формы индометацина в комплексном лечении с твердыми лекарственными формами препарата.

Взрослые и подростки старше 14 лет

Mазь наносят на пораженный участок 3-4 раза в день, осторожно втирая в кожу до ее полной резорбции. Количество мази, необходимое для одного нанесения, зависит от площади поражения и составляет около 4-5 см. Интервал между применением не менее 6 часов.

Дети младше 14-летнего возраста

Применение препарата у этой возрастной группы не рекомендуется.

Продолжительность лечения: 7-10 дней. Если за этот период времени эффекта не отмечается, лечение следует пересмотреть.

Побочные действия

— жжение в месте применения, покраснение, зуд, высыпания,  шелушение, сухость кожи.

Редко

-местный отек, везикулярная сыпь, ангионевротический отек, удушье.

— потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль, кровоизлияния и изъязвления

(при применении на больших поверхностях кожи).

Вероятность появления системных побочных действий при местном применении индометацина мала в сравнении с частотой побочных действий при пероральном применении.

Противопоказания

— гиперчувствительность к активному или любому из вспомогательных компонентов препарата

— гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте или другим нестероидным противовоспалительным средствам с клиническим проявлением астматического приступа, крапивницы или аллергического ринита

— беременность и период лактации

-детский возраст до 14 лет

— открытые раны, инфицированная кожа

Лекарственные взаимодействия

При местном применении индометацина из-за минимальной резорбции, взаимодействия с другими лекарственными препаратами мало вероятны.

Одновременного применения индометацина с другим лекарственным препаратом из группы НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, следует избегать из-за повышения риска побочных действий.

Одновременное применение индометацина с аспирином или кортикостероидами повышает риск желудочно-кишечных осложнений.

Нестероидные противовоспалительные средства могут взаимодействовать с лекарственными препаратами, понижающими артериальное давление, хотя такая возможность при местном применении исключительно мала.

Особые указания

Иногда прием нестероидных противовоспалительных средств может привести к поражениям желудочно-кишечного тракта; ухудшению сердечной функции у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью; нарушения свертываемости крови (в т.ч. гемофилия, удлиненне времени кровотечения, склонность к кровотечениям); нарушению печеночной и почечной функций (в т.ч. обострение печеночной порфирии). Несмотря на то, что после местного нанесения на кожу системное действие индометацина минимальное, пациенты с активной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, имеющие в анамнезе почечные заболевания или сердечную недостаточность, как и пожилые пациенты должны проводить лечение мазю с индометацином только после консультации с врачом.

Лечение препаратом Индометацин, мазь 10 % проводится с особой осторожностью и после консультации с врачом у пациентов с проявлениями гиперчувствительности к пищевым продуктам и лекарственным препаратам или с аллергическими заболеваниями – сенный насморк, бронхиальная астма, рецидивирующая полипоза носа и околоносовых пазух.

Существует перекрестная гиперчувствительность к другим НПВС, поэтому пациенты с проявлениями гиперчувствительности в прошлом к любым препаратам из даннной группы, могут иметь проявления гиперчувствительности и к индометацину.

При длительном лечении (более 10 дней) рекомендуется лабораторный контроль за количеством лейкоцитов и тромбоцитов.

Наносить препарат можно только на здоровую, неповрежденную кожу (при отсутствии открытых ран и повреждений). Нельзя наносить на слизистые оболочки и в глаза.

При появлении сыпи после местного применения лечение следует немедленно прекратить.

В составе препарата содержится диметилсульфоксид, который может оказать раздражающее действие на кожу.

В составе препарата содержится ланолин, который может оказать раздражающее действие на кожу (контактный дерматит).

Беременность и период лактации

Беременность

Не проводились контролированные клинические испытания у беременных, поэтому применение индометацина во время беременности не рекомендуется.

Грудное вскармливание

Выделяется в небольших количествах с грудным молоком, поэтому препарат не рекомендуется кормящим грудью женщинам.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Не влияет на способность к управлению транспортным средством и проведению работ с движущимися механизмами.

Передозировка

При местном применении передозировка мало вероятна из-за слабой системной резорбции. Явления передозировки (в основном со стороны пищеварительного тракта) можно наблюдать очень редко, только при длительном нанесении на большие поверхности кожи.

Симптомы при приеме внутрь: жжение слизистой оболочки полости рта, слюноотделение, тошнота, рвота.

Лечение: промывание полости рта и желудка, при необходимости — симптоматическое лечение.

Специфического антидота нет.

Симптомы при попадании в глаза, на слизистые оболочки или открытые раны: наблюдается местное раздражение – слезотечение, покраснение, жжение, боль.

Лечение: обильное промывание пораженного участка дистиллированной водой или физиологическим раствором до уменьшения и исчезновения жалоб.

Форма выпуска и упаковка

По 40 г препарата помещают в мембранную тубу алюминиевую, изнутри лакированную безвредным лаком, с навинчивающимся колпачком из полипропилена.

По 1 тубе вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона, покрытого с одной стороны пигментом.

Условия хранения

В оригинальной упаковке при температуре от 15°С до 25° С

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

3 года.

Срок хранения после первого вскрытия тубы: 6 (шесть) месяцев.

Не применять препарат по истечении срока годности.

Условия отпуска из аптек

Без рецепта

Производитель

АО „Софарма“

ул. Илиенское шоссе 16, 2019 София, Болгария

Password recovery

Восстановите свой пароль

Ваш адрес электронной почты

Пароль будет выслан Вам по электронной почте.

НПВС, производное индолуксусной кислоты.
Препарат: ИНДОМЕТАЦИН
Активное вещество препарата: indometacin
Кодировка АТХ: M02AA23
КФГ: НПВС для наружного применения
Регистрационный номер: П №012767/02
Дата регистрации: 24.06.04
Владелец рег. удост.: BALKANPHARMA-TROYAN AD {Болгария}

Форма выпуска Индометацин мазь, упаковка препарата и состав.

Гель для наружного применения 5% однородный, желтого цвета, со слабым запахом спирта.

1 г
индометацин
50 мг

Вспомогательные вещества: макрогол 400, карбомер, пропиленгликоль, натрия бензоат, этанол.

40 г — тубы алюминиевые (1) — пачки картонные.

Мазь для наружного применения 10% гомогенная, от желтого до желто-коричневого цвета.

1 г
индометацин
100 мг

Вспомогательные вещества: холестерол, стеариловый спирт, диметилсульфоксид, воск белый, ланолин безводный, вазелин.

40 г — тубы алюминиевые (1) — пачки картонные.

ОПИСАНИЕ АКТИВНОГО ВЕЩЕСТВА.
Вся приведенная информация представлена только для ознакомления с препаратом, о возможности применения нужно проконсультироваться с врачем.

Фармакологическое действие Индометацин мазь

НПВС, производное индолуксусной кислоты. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Механизм действия связан с ингибированием фермента ЦОГ, что приводит к угнетению синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты.

Подавляет агрегацию тромбоцитов.

При введении внутрь и парентерально способствует ослаблению болевого синдрома, особенно болей в суставах в покое и при движении, уменьшению утренней скованности и припухлости суставов, увеличению объема движений. Противовоспалительный эффект развивается к концу первой недели лечения.

При местном применении устраняет боль, уменьшает отек и эритему.

При наружном применении, кроме того, способствует уменьшению утренней скованности, увеличению объема движений.

Фармакокинетика препарата.

После приема внутрь индометацин быстро всасывается из ЖКТ. Cmax в плазме достигается через 2 ч. Метаболизируется в печени. Подвергается кишечно-печеночной рециркуляции. Индометацин определяется в плазме крови в виде неизмененного вещества и несвязанных метаболитов — дезметильного, десбензоильного, дезметил-дезбензоильного.

T1/2 составляет около 4.5 ч. Выводится с мочой — 60% в виде неизмененного вещества и метаболитов, и с калом — 33% главным образом в виде метаболитов.

Показания к применению:

Для системного применения: суставной синдром (ревматоидный артрит, остеоартрит, анкилозирующий спондилит, подагра), боли в позвоночнике, невралгии, миалгии, травматическое воспаление мягких тканей и суставов, ревматизм, диффузные болезни соединительной ткани, дисменорея. Как вспомогательное средство при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, аднексите, простатите, цистите.

Для местного применения: профилактика воспалительного процесса при хирургических вмешательствах по поводу катаракты и на переднем сегменте глаза, ингибирование миоза во время операции.

Для наружного применения: суставной синдром (ревматоидный артрит, остеоартрит, анкилозирующий спондилит, подагра), боли в позвоночнике, невралгии, миалгии, травматическое воспаление мягких тканей и суставов.

Дозировка и способ применения препарата.

Устанавливают индивидуально с учетом тяжести течения заболевания. Для взрослых при приеме внутрь начальная доза — по 25 мг 2-3 раза/сут. При недостаточной выраженности клинического эффекта дозу увеличивают до 50 мг 3 раза/сут. Лекарственные формы пролонгированного действия применяют 1-2 раза/сут. Максимальная суточная доза: 200 мг.

При достижении эффекта лечение продолжают в течение 4 недель в той же или уменьшенной дозе. При длительном применении суточная доза не должна превышать 75 мг. Принимают после еды.

Для лечения острых состояний или купирования обострения хронического процесса вводят в/м по 60 мг 1-2 раза/сут. Продолжительность в/м введения — 7-14 дней. Затем индометацин применяют внутрь или ректально по 50-100 мг 2 раза/сут, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 200 мг. Для поддерживающего лечения применяют ректально по 50-100 мг 1 раз/сут на ночь.

Для местного применения в офтальмологии доза частота и длительность применения определяются индивидуально.

Наружно применяют 2 раза/сут.

Побочное действие Индометацин мазь:

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, анорексия, рвота, боли и неприятные ощущения в животе, запор или диарея, эрозивно-язвенные поражения, кровотечения и перфорации ЖКТ; редко — стриктуры кишечника, стоматит, гастрит, метеоризм, кровотечение из сигмовидной кишки или из дивертикула, желтуха, гепатит.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, головная боль, депрессия, чувство усталости; редко — тревога, обморок, сонливость, судороги, периферическая невропатия, мышечная слабость, непроизвольные мышечные движения, нарушения сна, психические расстройства (деперсонализация, психотические эпизоды), парестезии, дизартрия, паркинсонизм.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: отеки, повышение АД, тахикардия, боли в грудной клетке, аритмия, пальпитация, артериальная гипотензия, застойная сердечная недостаточность, гематурия.

Аллергические реакции: редко — зуд, крапивница, ангиит, узловатая эритема, кожная сыпь, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, выпадение волос, острый респираторный дистресс, резкое падение АД, анафилактические реакции, ангионевротический отек, диспноэ, бронхиальная астма, отек легких.

Со стороны системы кроветворения: редко — лейкопения, петехии или экхимозы, пурпура, апластическая и гемолитическая анемия, тромбоцитопения, синдром ДВС.

Со стороны органов чувств: редко — нарушение четкости зрительного восприятия, диплопия, орбитальные и периорбитальные боли, тиннит, нарушения слуха, глухота.

Со стороны мочевыделительной системы: редко — протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, нарушения функции почек почечная недостаточность.

Со стороны обмена веществ: редко — гипергликемия, глюкозурия, гиперкалиемия.

Прочие: редко — вагинальное кровотечение, приливы, повышенное потоотделение, носовое кровотечение, увеличение и напряженность молочных желез, гинекомастия.

Местные реакции: в месте в/м введения в отдельных случаях — образование инфильтрата, абсцесса; при ректальном применении возможны раздражение слизистой оболочки прямой кишки, тенезмы, обострение хронического колита.

При наружном применении: зуд, покраснение, сыпь в месте аппликации.

Противопоказания к препарату:

Повышенная чувствительность к индометацину, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, «аспириновая триада», нарушения кроветворения, выраженные нарушения функции печени и/или почек, тяжелые формы хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, панкреатита, III триместр беременности, детский возраст до 14 лет; для ректального применения: проктит, недавнее кровотечение из прямой кишки.

Применение при беременности и лактации.

Индометацин противопоказан в III триместре беременности. В I и II триместрах беременности, а также в период лактации (грудного вскармливания) применение не рекомендуется.

Индометацин в небольших количествах выделяется с грудным молоком.

Особый указания по применению Индометацин мазь.

С осторожностью применяют у пациентов пожилого возраста, а также при заболеваниях печени, почек, ЖКТ в анамнезе, при диспептических симптомах в момент применения, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, сразу после серьезных хирургических вмешательств, при паркинсонизме, эпилепсии.

При указаниях в анамнезе на аллергические реакции к НПВС применяют только в неотложных случаях.

В период лечения необходим систематический контроль за функцией печени и почек, картиной периферической крови.

Не рекомендуется одновременное применение с ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС.

Не следует применять индометацин одновременно с дифлунизалом.

При одновременном применении индометацина с препаратами лития следует иметь в виду возможность появления симптомов токсического действия лития.

При местном применении не следует наносить на раневую поверхность кожи, а также избегать попадания в глаза или на слизистые оболочки.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период лечения следует воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, связанных с необходимостью концентрации внимания и повышенной скорости психомоторных реакций.

Взаимодействие Индометацин мазь с другими препаратами.

При одновременном применении индометацин может уменьшать эффекты салуретиков, бета-адреноблокаторов; усиливать эффекты непрямых антикоагулянтов.

При одновременном применении индометацина и дифлунизала существует опасность возникновения сильного кровотечения из ЖКТ.

При одновременном применении с пробенецидом возможно повышение концентрации индометацина в плазме крови.

Индометацин может уменьшать канальцевую секрецию метотрексата, что приводит к повышению его токсичности.

При одновременном применении с НПВС повышается токсичность циклоспорина.

Индометацин в дозе по 50 мг 3 раза/сут повышает концентрацию лития в плазме крови и уменьшает клиренс лития из организма у пациентов с психическими заболеваниями.

При одновременном применении индометацина с дигоксином возможно повышение концентрации дигоксина в плазме крови и увеличение периода полувыведения дигоксина.